每个人病情不同,请参考主诊医生意见,本文仅代表个人观点。首先没做活检怎么知道是纤维瘤,所以不要以为自己一定是良性肿瘤,一般只能说良性肿瘤可能性大。哪些可以观察单纯纤维腺瘤 且 无症状 且<3cm 且无增长证据 且 没有个人或家族乳腺癌危险因素,可以安全观察。恶变率极低,不增加乳腺癌风险。要注意“且”字出现4次,重要的说三遍,这都4遍了!!!就是所有条件都要达到!那什么是单纯纤维腺瘤?什么是 无症状 ?什么是无增长证据 ?什么是没有个人或家族乳腺癌危险因素?不要说你不懂什么叫<3cm考虑切除的情况肿瘤有增大证据,或 不确定病理,或者复杂纤维瘤,或者疼痛,或影响外观,或病人需求具体不明白继续问陈医生本文系陈中扬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
问:什么是慢性乳腺炎(肉芽肿性乳腺炎)陈中扬医生:近10年来门诊患者经常遇到乳房突然红肿痛,外院打针无效,反复流脓,外院引流术,切除术等仍反复发作,患者痛苦不堪辗转来到我院,这些多为非哺乳期乳腺炎,发病率逐年增高,甚至比哺乳期乳腺炎更常见。非哺乳期乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎症,常见的有3种即导管周围乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎及混合型,临床表现相似,易混淆,有时与乳腺癌也难鉴别,尤其在基层及专科肿瘤医院因为医生根本就没见过这种病所有更容易导致误诊误治,病变迁延不愈,反复发作,不少患者还因此切除了乳房但仍复发,治疗经历常常给患者带来极大的痛苦,给医生诊治造成很大的困惑,甚至失望。所以,乳腺科医生亟需加强这两种疾病的诊治和研究。目前我院在治疗该病有独特方案,获得显著疗效,但仍不能保证100%不复发,仍在探索当中。问:手术是不是等伤口好了才能做?陈中扬医生:手术时机由医生决定,和伤口关系不大。根据临床分期不同,各阶段治疗方法亦不相同:1、急性期(脓肿)采用穿刺抽脓,不宜切开引流,愈后有基础病变者(如乳头内陷)需行手术治疗,不然将会复发。治疗缓解后有基础病变患者也应行手术消除基础病变,以免再次复。2、慢性期(肿块、窦道)或脓肿反复发作者:可予异烟肼+利福平+乙胺丁醇药物治疗(三联药物治疗),辅助保肝药,注意肝功能和眼睛副反应。对难治性和窦道型PDM用三联药物治疗(用9-12月后停药)有很好的效果,多个严重乳腺瘘或窦道,并与乳房皮肤严重粘连,形成较大肿块者,用三联药物治疗,可避免乳房切除。三联药物治疗的基础一是基于考虑病变有非结核分支杆菌(NTM)感染,中华医学会关于NTM感染临床诊断指南中,肺外软组织感染窦道形成或切口长期不愈者,可临床诊断NTM感染,确诊NTM需行分枝杆菌培养。二是近年来越来越多的文献支持PDM与细菌感染,特别是非结核分支杆菌感染有一定的相关性。药物治疗后手术治疗仍是治疗基础病变(乳头内陷和导管扩张)重要手段。手术原则:必须完整充分切除病灶,特别是必须清除乳晕下大乳管内的病灶;手术时机一般选择无明显疼痛、肿块比较稳定、窦道闭合时。问:手术需要住院吗:陈中扬医生:由于这些慢性乳腺炎(肉芽肿性乳腺炎)患者病变一般范围较大,手术创面大,术中出血多,需要麻醉下手术,一般建议住院手术更加安全。 问:减药的方法陈中扬医生:一般总体治疗是冲击后减量,规律是554321,但具体每个人要根据药物反应进行个性调整。
每天都有人问这个问题,但我要说的是大家首先要知道————没有肿块也有乳腺癌!!!乳腺癌多为无痛性肿块,无特殊不适,因此多数女性不能引起注意,发现时多为晚期。早期乳腺癌多是在自查或体检中发现,这也是发现早期乳腺癌最有效的方法。80%病人经专科医生体查可做出正确诊断。常用的辅助检查手段有B超、钼靶、CT、MRI,乳管镜等。女性应学会自查,定期到专科医院体检,争取达到早发现、早治疗,早期乳腺癌是完全可治愈的。以往很多书上或是媒体上,都会告诉读者,警惕乳房肿块警惕乳腺癌,造成一个误区:有肿块才是乳腺癌。其实乳房肿块只是乳腺癌发展到一定程度的表现,多数不是真正意义上的早期癌症了。乳腺癌细胞在各种癌细胞中分裂速度是比较慢的,一般长到2公分,也就是可以摸得到的时候,平均需要大概2-3年的时间。然而在这两三年的时间中,我们有很多方法可以检查出来而不是等待癌肿慢慢长大到我们摸到它。然而筛查发现0期乳腺癌也并非易事。乳腺癌无创性检查手段很多,但是是否都适合进行大规模的筛查呢?答案当然是否定的,每种检查都有适合的人群,也都有局限性,很好的结合应用往往可以更早的发现乳腺癌。例如乳腺X线摄影术的应用使早期乳腺癌的检出率明显增高,特别适合对软组织的透照成像,而且辐射低。尤其对40岁以上的妇女,乳腺多数退化,对射线敏感度降低,影响更小。乳腺X摄像成像清晰、特征突出、敏感度高,成为当今公认的早期诊断乳腺癌的最有效手段,不仅可以比临床发现癌症至少提前1年,甚至能够发现小于5毫米的癌肿。一般40岁以上的妇女;有高危因素(乳腺癌家族史、不典型增生、乳腺原位癌等)的妇女,每1~1.5年进行一次钼靶检查;对于40岁以下的年轻女性而言,过于频繁检查对她们的乳腺组织将会造成损伤。但是,当遇到高度可疑恶性的病变,一定时间内的连续检查也并非不可。因为早期发现乳腺癌,其价值远远高于辐射带来的危险。怀疑乳腺有肿块要做超声检查超声检查简便快捷、无创伤、无损害和可重复性,尤其适合妊娠、哺乳妇女检查及乳腺疾病的普查;可将病灶准确定位,特别是对直径>1cm的乳房肿块诊断具有较好的特异性和准确性。它对于年轻女性、乳腺组织较致密者有较高价值。它对直径1厘米以下的肿块识别能力有限,对一些仅有乳腺结构变化的病灶,需要补充其他检查以作诊断。适用于各年龄组及不同生理周期的女性,尤其是东方女性及年轻女性。乳管镜检查是利用外径不足1mm的乳管内窥镜送入病变管腔,观察病变部位及形态的检查方法,与胃镜的原理大致一样。乳管镜检查配合细胞学检查,诊断准确性更高。主要适合非哺乳期有乳头分泌物的患者,尤其是单孔乳头血性和浆液性溢液、清水性溢液的患者,在我们乳腺中心检查的3000余例乳头溢液的患者中,40%是血性溢液,其中一半是良性的乳头状瘤引起,10%则是乳腺癌引起。核磁共振检查目前在欧美开始大规模的应用于乳腺检查,甚至在欧美一些国家批准为高位乳腺癌人群的筛查手段。核磁共振检查不受乳腺致密度的影响,能发现非常微小的病灶,适合每个年龄段。可以很好地显示乳管内情况,可以检查乳头溢液。主要适合乳腺癌高危妇女筛查手段;妊娠期妇女、有保留乳房意愿的乳腺癌患者和乳头溢液患者。由于价格昂贵,广泛使用显然不够经济。发现了一些摸不到肿块的病变如何进一步确诊或是切除呢?的确,以往对于外科医生更多的依靠一双灵巧的手,只有可以触及的肿块才是手术适应症。但是,科技的进步使外科医生多出很多双手,很多双眼睛。在乳腺X线、超声扫描或是核磁共振扫描下发现的微小病灶都可以在定位系统的指引下利用专用的穿刺设备活检确诊。1994问世的真空辅助活检系统的(麦墨通)可以更准确更便捷的进行这些摸不到病灶的活检和切除,而且可以减少创伤,不留疤痕,保证女性乳房的外观。曾经有个60多岁江门的患者,6年前发现了左侧的乳管内乳头状瘤进行了手术治疗。每年复查无异常。去年末在我们中心检查,乳房松软,没有任何异样,乳腺X线无异常,超声扫描发现左侧乳房内有多个3毫米大小的结节,经过放大图像发现边界不光滑,决定在超声引导下行麦墨通真空辅助活检,最后证实为导管原位癌。我们对254例超声检查考虑“良性”、摸不到的肿块进行了这种微创手术,发现其中82%都是纤维瘤,10%是囊肿,然而也发现了3例早期乳腺癌。
现代人晚婚晚育,工作压力大,各种网络错误指导信息,导致很多产后哺乳妈妈乳房肿痛发炎不能得到正确治疗。首先认识这个乳房肿痛发炎还是比较常见的,女性产后约10%-33%会患哺乳期乳腺炎,远高于乳腺癌的发病率,短期危害大。但由于哺乳期乳腺炎病史简单,一般处理无效时多数使用断奶加抗生素治疗基本痊愈,形成脓肿切开引流,故没有引起大多数临床医生和科研机构的重视,纵观中文文献林林总总,外用药,物理,手法,药物都显示有效;而国外Lactational mastitis在Pubmed检索仅有不到百篇文章,相对于乳腺肿瘤成千上万的文章可谓无人关注,但其实大部分哺乳期乳腺炎有更有效,更合理,更经济的治疗措施。首先要不要断奶?母乳是婴幼儿最佳的天然食品,最适合6个月内婴幼儿的营养需求,能增强婴幼儿抵抗疾病的能力,推行母乳喂养是解决儿童健康问题的重要措施,尤其在中国食品安全有待提高的时代,新生儿不吃母乳是非常不明智的。母乳喂养是世界卫生组织( WHO) 及联合国儿童基金会为了保障全世界婴儿健康成长,全力向全世界推广的科学育儿方法。我国提倡母乳喂养,创建爱婴医院的爱婴行动己普及全国,得到了全社会的关注,支持和实施母乳喂养,WHO 要求母乳喂养率达到 80%。2002年Lancet发表meta分析,30国家47个流行病学研究每多喂母乳12个月,降低4.3%乳腺癌,不管你是皇亲国戚还是布衣乞丐,这是目前唯一明确能降低乳腺癌风险的措施。所以答案明确:尽可能哺乳。还有妈妈担心,不是发炎了吗,小孩吃了不会有问题吗?我常对这些患者这样说:你要认识乳腺的结构,双侧乳房,1个乳房有15-20个小叶,就是产奶基地,向乳头15-20条输送管道,现在有一条或2条管道堵塞了,你去断奶就等于断了其他28-38条管道的功能,实在是不值得,而管道堵塞了,乳汁出不来,小孩也自然吸不到,也就没有影响。所以一般情况下小孩吃不会有问题,还是担心的可以做乳汁细菌培养。还有人说化脓了医生说很危险!脓肿切开引流,疼痛,长期换药,造成患者痛苦家庭负担加重,组织损伤重,组织纤维化不易愈合,疤痕,脓肿引流后并发乳瘘长期不愈合。给你们看几张图片(感谢患者无偿给我照片的权利)。对哺乳期乳腺脓肿患者不断奶,不热敷,不按摩,不住院,大部分患者不使用抗生素,脓肿不用切开引流,最大限度保护母亲乳房,是我认为目前对哺乳期乳腺脓肿患者最适合的治疗方法。
又有一个患者因为对于化疗的恐惧而自动出院,我也尽力解释,仍然没有任何效果,是患者的错还是医生的错还是社会的错?和许多大拿医生,权威医生不一样,我对患者可能有心理上的安慰但基本说出的每句话都是实事求是,
乳腺X 线检查分级(基于BI-RADS 分级标准) ☆ 0 级:需要结合其他影像学检查,进一步评估或与既往结果比较。 ☆ 1 级:阴性无异常发现。双侧乳腺对称,无肿块、结构扭曲和可疑钙化。 ☆ 2 级:良性所见。钼靶X线阴性发现,报告可能描述一些改变,但总的来说并无恶性的X线征象。 ☆ 3 级:可能是良性发现,建议短期随访。良性可能性大,放射科医生期望此病变在短期(一般为6 个月)随访期间稳定或缩小来证实他的判断。这一级的恶性率一般小于2%。对这一级的处理,建议随访6 ~12 个月或≥ 2 年。对临床触及肿块的评价用这一分级不合适;对可能是良性的病变但在随访过程中出现增大者,应建议活检而不是继续随访。 ☆ 4 级:可疑异常,要考虑活检。这一级包括一大类需临床干预的病变。此类病变无特征性乳腺癌形态学改变,但有恶性可能性,分为4A、4B、4C 亚级。 4A: 包括一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可信,常规随访。 4B: 中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识,取决于放射科医生和病理科医生达成共识。 4C:进一步疑诊为恶性,但还未达到5 级的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化,可归在这一亚级中。对影像学判读为4 级的病变,不管哪个亚级,在有良性病理结果后,均应定期随访。而对影像提示4C 级、病理穿刺为良性结果者,则应对病理结果重新作进一步评价,以明确诊断。 ☆ 5 级:高度怀疑恶性。这一类病变有高度的恶性可能性,检出恶性的可能性≥ 95%。临床应采取适当措施。 6级:确诊恶性病变。超声检查结果分级 ☆ 0 级:需要其他检查方法协助评价,如巨大乳房、乳头溢液超声无异常等。 ☆ 1 级:无异常发现。 ☆ 2 级:良性所见,无恶性征象,如囊肿,建议根据年龄及临床所见随诊。 ☆ 3 级:良性可能,恶性可能性小,如纤维腺瘤,建议短期内随诊。 ☆ 4 级:不除外恶性,建议穿刺。 ☆ 5 级:高度可疑恶性,超声图像表现为恶性,建议活检。 6级:确诊恶性病变。乳腺外科临床检查评级标准 ☆ 0 级: 乳腺局部无异常体征, 但区域淋巴结有可疑癌转移。 ☆ 1 级:正常乳腺。 ☆ 2 级:乳腺良性疾患。 ☆ 3 级:乳腺病损良性可能大,但需除外恶性(<25%)。 ☆ 4 级:可疑癌,临床判断恶性可能达25%~50%。 ☆ 5 级:高度可疑癌。 6级:确诊恶性病变。细胞学诊断分级 ☆ 0 级:样本不满意。 ☆ 1 级:良性细胞。 ☆ 2 级:增生活跃的细胞。 ☆ 3 级:较明显的异型增生细胞,不能完全除外恶性。 ☆ 4 级:可疑癌细胞及高度可疑癌细胞。 ☆ 5 级: 癌细胞。5A:癌细胞,但手术时必须经冰冻组织学诊断证实;5B:大量典型癌细胞,可直接行根治术。粗针针芯活检诊断报告分级(根据英国健康普查项目改良) ☆ 0 级: 标本不足或标本不满意,不能诊断,需重取或重切。 ☆ 1 级:正常乳腺组织,无明显病理变化。 ☆ 2 级: 良性病变包括纤维腺瘤、一般型良性增生(特别是普通型导管内上皮增生病变)、硬化腺病、某些导管乳头状病变、炎症改变等,可行局部切除或临床随访。 ☆ 3 级: 未确定恶性潜能的病变(良性可能性大,但不能完全排除恶性)。适用于下列病变:硬化性导管病变(包括放射形状瘢痕)、某些增生活跃的导管内乳头状瘤病、导管及小叶非典型性增生(轻度和中度),通常需局部切除。 ☆ 4 级: 可疑恶性( 仅用于提示,但不能完全诊断恶性的病变),包括为确定恶性所需而材料不充分、病变不典型,或由于制片的人工改变。导管及小叶的重度非典型增生应在此列。需活检或局部切除。 ☆ 5 级: 恶性, 用于明确恶性的病变。 5A:原位癌。明确的导管内癌和小叶原位癌,包括“疑有浸润”及微小浸润癌,需局部扩大切除。 5B:明确的浸润性癌、肉瘤、淋巴瘤等恶性肿瘤,应完成相应治疗。手术标本可进行肿瘤分型、分级、病理分期及免疫组化指标的检测。
第一个问题乳房肿块怕不怕?首先你要了解什么是乳腺良性状态。你是不是曾经发现自己乳房有个粗糙不平结节或像个肿块样的东西?在月经周期里这个团块有点软或有点疼,这就叫纤维囊性乳腺状态。这种状态是月经周期的正常改变,最常见于月经前期或者月经后服用激素,是乳腺良性状态。一般这种情况不会增加你患乳腺癌的风险,但如果随着月经没有改变就要警惕,要到门诊检查。任何持续不变的肿块或增厚的腺体应该由你的健康顾问进行定期检查。第二个问题:原来乳房有肿块上发现了一个新的肿块怕不怕?首先不要恐慌,由你的健康顾问检查来决定。即使你以前患有囊肿或纤维腺瘤,不要认为新的肿块和原来一样。最好检查确保这个肿块不是癌症。第三个问题你需要警惕的改变要及时检查!乳房或腋窝有肿块,硬的结节或者组织很厚。乳房肿胀,皮温增高,发红或发黑乳房的大小改变了乳房皮肤局部凹陷像酒窝或者起了皱褶乳头发痒,干燥脱屑,疼痛或起皮疹乳头偏斜或乳房部分牵拉突然出现乳头溢液新出现的固定疼痛持续不缓解 总的来说有些乳腺疾患如感染,乳头流液或乳头发痒一般不是癌症,但这些症状同样是一些罕见乳腺癌的表现。从另一角度来说,炎性乳腺癌常表现乳房红肿而没有肿块,常被误认为是感染。不管医生的诊断,如果你觉得哪里可能有问题,可以要求活检或其他医疗建议,别忘了,没有人比你更了解你自己。 希望我能成为你的健康顾问。省妇幼陈医生。
平常出门诊经常碰到哺乳问题的患者,有些哺乳不畅,有些因为错误哺乳方法导致乳腺炎的,还有一些因为自己有乙肝就不喂奶的患者等。前面两者我都会耐心治疗,因为有乙肝就不喂奶的患者我常会责怪她们。其实喂奶无论是对母亲还是孩子都是最好的,最起码母亲的乳汁是目前国内最安全的食物。研究显示乙肝是血源性传播疾病,但在初乳和乳汁里含有较低水平表达。因此有些学者认为有乙肝的母亲不要给孩子喂奶,但你问问他们,看谁能说出依据与我对质。搜索了文献,发现没有随机对照的研究,有些小样本的研究不值一提,欧洲有3个多中心近2000例的研究发现,乙肝母亲喂不喂奶与孩子患乙肝无关。简单来说,乙肝母亲传给孩子的几率约6%,喂奶不增加孩子感染乙肝几率。所以喂奶style!
广东省妇幼保健院坐落在广州番禺区南村镇新基村与陈边村之间很多患者GPS没有更新,建议定位陈边村肯定不会导航错误。2016-12-28广州地铁7号线员岗站E出口已经开通!!为我院最近出口经过这个光明的长通道就到了由于我院门口就是地铁站口,目前还在施工,因此医院被各种施工设备团团包围,外围环境比较恶劣,内部环境仍然一流,建议大家有个心理准备。建议尽量开车,停车场免费4小时,4小时后开始收费,注意医院内是单行道,后门无法开车进入,另外有个很大的正门仅能下患者不能停车<下雨时方便下患者>,所有要停车的必须不要进正门,不要进正门,不要进正门,目前路线是看见正门继续往前开100米,右侧有个小门是停车场入口。周围所有停车场收费与医院无关。(推荐)地铁:广州地铁2号线,3号线,4号线都可以转7号线,到达员岗站E出口广州南站,石壁,大学城,汉溪长隆都可以地铁直达我院!!员岗站E出口公交车(广州至番禺方向)①搭乘二号线:地铁洛溪站→→A出口右侧→→过对面马路公车站(地铁洛溪站)[公交站迁移了,地铁出来转右看到肯德基快餐店,走到肯德基门前,面向肯德基向左侧走100米,银行门口有新公交站]→→转乘番17路公交车或者番禺53号公交车→→新基金坑站。②搭乘三号线:地铁大石站→→A出口左侧→→转乘地铁公交接驳8号线→→新基金坑站。③其他地铁线路请在相应站点转二号线、三号线按上述方案前往。新增788在海珠客运站,地铁二号线的南洲站下,坐电梯到1楼海珠客运站即可乘搭,不用出站,全程2元,每隔15分钟一班。302A线【广州火车东站(总站)——南村车站(总站)】:在新基金坑站或陈边村站下即可。(首班6:30,末班22:00。全程3元,每隔40分钟一班。)广州南站(高铁站)75路:在陈边村站下即可。全程2元,每隔30分钟一班。自驾车(广州至番禺方向)①、华南快速——番禺大桥——番禺大道北(靠右行驶,遵道路指引牌在环岛左转入兴南大道,往雅居乐方向)——兴南大道直行至521、523号(省妇幼番禺院区)②、新光快速——新光大桥——洛溪/沙溪出口——迎宾大道——番禺大道北(靠右行驶,遵道路指引牌在环岛左转入兴南大道,往雅居乐方向)——兴南大道直行至521、523号(省妇幼番禺院区)③、广州大道南——洛溪大桥——往沙溪大桥方向——沙溪大桥——迎宾大道——番禺大道北(靠右行驶,遵道路指引牌在环岛左转入兴南大道,往雅居乐方向)——兴南大道直行至521、523号(省妇幼番禺院区)
疾病概述 分枝杆菌性溃疡首先在澳大利亚发现,鉴定出溃疡分枝杆菌是本病的病原菌。此菌属不产色群分枝杆菌,在30℃罗氏培养基上一般经3~5周可形成菌落,与结核杆菌的菌落相似。此菌生态学尚不清楚,可能是热带土壤的腐生菌,感染与环境密切有关,病人往往有外伤史。 症状体征 初起为孤立的、无痛的、坚实的皮下结节,缓慢增大。几个月后结节表面有痒感,形成水疱。破溃后形成坏死性溃疡,并迅速向周围扩展。边缘呈不规则状并具潜行性。周围皮肤隆起,色素沉着。溃疡面覆盖黄灰色松软的坏死组织。溃疡数目多为单个,但其周围可能发生卫星状溃疡。溃疡直径小者2mm,最大可占据整个下肢。局部淋巴结不肿大,病人没有全身症状。皮损虽有自愈倾向,但如不治疗,则能持续几个月乃至几年。愈后往往由于瘢痕挛缩,造成严重的畸形。 病理生理 1、溃疡前期 皮下脂肪组织坏死,细胞核消失,纤维蛋白沉着,在坏死部位有细小钙沉着,网状纤维增加。经抗酸染色,坏死区内可见大量抗酸杆菌,而无明显的炎症反应,此可能是由于该菌产生强力的组织破坏毒素所致。 2、溃疡期 坏死达到表皮,使表皮发生变性而形成溃疡。真皮胶原纤维变性,小血管周围炎症细胞浸润,菌落随着坏死向表面扩延,在真皮内亦能见到细菌。溃疡表面常有继发感染,此时可见到有Gram阳性球菌或杆菌,于是产生纤维蛋白及中性粒细胞渗出性反应。 3、溃疡后期 溃疡形成约3周后,发生明显的炎症反应,部分病灶内可见到巨细胞和泡沫细胞。此期可见表皮下有呈带状分布的淋巴细胞浸润,或在坏死细胞的上方出现散在结核结节样肉芽组织,于是,坏死组织溶解或被吞噬排出,而代之以肉芽组织。 诊断检查 为单发的结节或溃疡,局部淋巴结不肿大,无全身症状,溃疡底面松软是其特点。从溃疡底面涂片及组织切片均可见到大量抗酸杆菌。根据细菌培养及动物接种试验可以确诊。若有严重继发感染,则易于误诊。本病需与麻风、雅司、淋巴结核、坏疽性脓皮病、深脓痂疹、梅毒树胶肿、硬红斑、肉瘤、鳞癌等相鉴别。 治疗方案 小的结节应该切除,较大的结节或溃疡被切除后作植皮术。应用抗结核及抗麻风药物,特别是抗麻风药氯法齐明,可望较早治愈。此外,应积极预防继发感染。 布鲁里溃疡是由溃疡分枝杆菌感染导致皮肤和软组织广泛破坏,直接影响容颜、毁损外形,并引起腿部、臂部大面积溃疡,致关节功能丧失、残疾的一种传播性疾 病。1980年以来,该病在非洲、美洲、亚洲和西太平洋的热带和亚热带地区30多个国家出现。鉴于该病不断扩大的地域传播,对旅行者的威胁,疾病本身的严 重后果和人们对该病知识有限的了解,现对溃疡分枝杆菌病——布鲁里溃疡作一简要介绍。 历史及流行现状 1897年,一名英国医生Cook在乌干达描述过与布鲁里溃疡相一致的皮肤溃疡病。1948年,澳大利亚Maccallum教授和同事在墨尔本附近对6例 患有该病的患者特点进行详细的描述。他们也是最早分离出致病微生物溃疡分枝杆菌的科学家。在1961年后许多病例发生在乌干达布鲁里县,从而产生该病最广 泛使用的名称——布鲁里溃疡。此后在科特迪瓦、贝宁、加纳、澳大利亚、喀麦隆、刚果、加蓬、苏丹、多哥和乌干达等国家,报告的病例已有数万例。中国浙江丽 水地区已报告有一些患者。 该病经常发生在流速缓慢的河流、池塘、沼泽、湖泊的水体务农者中,并以15岁以下在溪水中玩耍、游泳的儿童中发病率最高,男女感染率无差别。四季都可发病,但尚无人与人之间传播的证据。 该病的传播方式仍在调研之中。布鲁里溃疡将可能是唯一由昆虫传播给人类的分枝杆菌病。患病率 非洲、美洲、亚洲和西太平洋主要在热带和亚热带地区的30个国家已报告有布鲁里溃疡。在科特迪瓦,1978年至2006年已记录约24 000例。在贝宁,1989年至2006年已记录约7000例;在加纳,自1993年以来已记录超过11 000例。在澳大利亚,大多数布鲁里溃疡病病例是最近报告的 - 2004年25例,2005年47例和2006年72例。大多数最近病例来自维多利亚州和波因特朗斯代尔镇。喀麦隆、刚果、加蓬、苏丹、多哥和乌干达正在报告越来越多的病例。在30年无正式报告之后,2006年11月在尼日利亚东南部开展的评估确认了一些布鲁里溃疡病病例。中国已报告有一些患者,但该病的程度尚不清楚。最近的报告表明,巴西在与法属圭亚那接壤的地区可能首次发生布鲁里溃疡病地方性流行。这些数字也许只是存在该病的迹象,而不能揭示该问题的严重程度。 需要相当多的研究以确定该病的准确患病率和负担,原因包括:在卫生工作者和一般大众中对该病的知识不足,导致严重少报; 受布鲁里溃疡影响最严重者生活在偏远农村,与卫生系统接触极少; 该病临床表现的易变性导致将布鲁里溃疡误认为其它热带皮肤病和溃疡;以及在许多国家布鲁里溃疡不是一种法定报告疾病。 鉴于这些以及其它原因,要确定受该病感染的人数以及所有流行地区的规模和地点是困难的。流行国家以及未报告布鲁里溃疡但与流行国家有共同边界的国家的监测系统需要提高警惕。其它热带和亚热带国家有可能发生地方性流行;时刻警惕的监测至关重要。有时候从流行地区返回北美或欧洲的旅行者感染布鲁里溃疡,可对不熟悉该病的临床医师形成严重的诊断挑战。 体征和症状 布鲁里溃疡通常开始时在皮肤上出现一个无疼痛感的移动肿块,称为节结。该病可呈现腿部和臂部大面积硬化或弥漫性肿胀。在某一地区从该病不同临床类型分离的溃疡分枝杆菌菌株看来相同,表明宿主因素可在确定不同临床表现方面起着重要作用。由于细菌内酯的局部免疫抑制特性或可能作为其它未知机制的结果,该病的发展没有疼痛和发烧,这可能部分说明为什么受感染者通常不及时寻求治疗。但是,如果不予治疗,会造成大面积溃疡,伴有典型的毁损边缘。有时候骨骼受到侵袭,造成严重畸形。在约四分之一的患者中,在损伤痊愈时,疤痕可造成限制肢体活动和其它长期残疾。可能酷似布鲁里溃疡的其它疾病包括:通常称为热带溃疡的热带崩蚀性溃疡;利什曼病,特别在南美洲;盘尾丝虫病节结和皮肤真菌感染。 诊断 在流行地区,布鲁里溃疡通常由有经验的卫生工作者主要根据临床发现进行诊断和治疗。由于后勤和运转方面的困难,很少利用实验室诊断对治疗作出决定。但是,可对治疗期间使用的拭子和采集的组织进行实验室诊断以便回顾性地确认临床诊断,但是很少这样做。一般采用四种实验室确认方法: 1.直接涂片检查。对溃疡拭子或来自组织切片的涂片所做的一种检查,可在同时进行结核显微镜检查的地方卫生设施中快速进行。但是,由于溃疡分枝杆菌并不均一地位于组织内并且其数量往往随着时间推移会减少,这种方法的敏感度较低(约40%)。 2.溃疡分枝杆菌培养。对溃疡拭子或组织切片所采用的一项程序,需要6-8周或更多时间;敏感度约为20-60%。 3.合酶链反应。对溃疡拭子或组织切片进行的检测,其结果可在两天内获得;敏感度约为98%。 4.组织病理学。需要组织切片的一种方法;敏感度约为90%,并且在方法1-3的结果为阴性时对鉴别诊断也是有用的。 但是,方法2-4局限于通常远离流行地区的参考和研究实验室。最近已开发一种创新的可在区县医院实验室使用的以干试剂为基础的聚合酶链反应。 由于早期疾病 - 节结 - 可在当地廉价地进行治疗,迫切需要布鲁里溃疡的一种现场简单快速诊断检测。但是,早期疾病造成最大的临床诊断挑战。溃疡分枝杆菌毒素比杆菌更广泛地分布在病灶内,表明对细菌内酯研制一种抗体可导致快速现场诊断检测。同样,溃疡分枝杆菌的基因组测序已揭示看来为溃疡分枝杆菌所特有的蛋白质。检测这些蛋白质作为潜在抗原用于发展简单诊断性验血和研制抗细菌内酯抗体是优先研究重点。 治疗 目前的治疗建议如下: 1.利福平和链霉素/阿米卡星联合用药8周,作为所有类型的活动性疾病的第一线治疗。节结或不复杂病例无需住院就可得到治疗。 2.外科手术切除坏死组织、修复皮肤缺损和矫正畸形。 3.干预以最大限度减少或预防残疾。 贝宁、喀麦隆和加纳治疗约300名患者的累积经验已显示,按照世卫组织准则用利福平和链霉素治疗8周导致约50%布鲁里损伤完全痊愈。有趣的是,还可能在门诊基础上治疗某些患者。抗生素治疗后的复发率为不到2%,而单独外科治疗为16-30%。这些令人鼓舞的发展正在改变布鲁里溃疡病控制和治疗战略,该战略在2004年之前注重于外科治疗。 社会和文化方面 在发展中国家,社会文化信仰和习俗有力地影响布鲁里溃疡患者的寻求卫生保健行为。首先求助的办法通常是传统的治疗。除外科手术治疗的高费用外,害怕外科手术和担忧由此产生的疤痕及可能截肢也可普遍流行。由于外形毁损,耻辱感是一个问题,也阻碍人们寻求治疗。因而大多数患者寻求治疗太晚,并且直接和间接费用相当高。该病对受影响地区仅有的少数卫生设施影响巨大。住院时间长,通常每名患者超过3个月,意味着成人患者和家庭提供照料者生产力的巨大损失以及儿童教育机会的丧失。对残疾人的长期照护,其中大多数为15岁以下儿童,使受影响家庭承受额外昂贵的负担。 预防 接种卡介苗疫苗看来可对该病提供一些短期保护作用。虽然这种保护是有限的,但是确保接种卡介苗疫苗在受影响的农村完全覆盖可能是有益的。以卡介苗为基础的改进疫苗、以表面蛋白质或毒素本身为基础的活的溃疡分枝杆菌分离物或亚基疫苗的合理减弱,这些是疫苗研究的潜在途径。从长远观点来看,一种可把新出现的流行地区确定为目标的安全有效疫苗可能是与布鲁里溃疡作斗争的最有效办法。控制战略 在缺乏有效工具控制布鲁里溃疡的情况下,目前的控制战略旨在减少延长痛苦、残疾以及与该病有关的社会经济负担。在世卫组织全球布鲁里溃疡行动于2005年3月14-17日在瑞士日内瓦举行的年度会议上,商定了下列控制战略: 在社区级早发现病例,以及信息、教育和传播。 培训卫生工作者、学校教师和乡村卫生工作者。 病例管理(抗菌素、外科手术和预防残疾/康复相结合)。 实验室确认病例。 标准化记录和报告系统,利用BU 01和BU 02表格以及卫生绘图软件HealthMapper。 加强卫生设施。 监测和评价控制活动。 基因组测序 2007年2月发表了溃疡分枝杆菌完整的基因组序列,并且它将提供一个坚实的基础,有助于推进关于开发简单快速诊断检测、新药物治疗和疫苗的研究。溃疡分枝杆菌基因组测序已导致鉴定生成细菌内酯的基因,揭示细菌内酯是如何合成的。这一信息将有助于科学家开发方法阻止细菌内酯生成,可能为治疗布鲁里溃疡提供一种新的选择。 研究重点 布鲁里溃疡研究有六项主要重点:传播方式;开发简单诊断检测;药物治疗和新的治疗方法;研制疫苗;社会和经济研究;以及确定发病率和患病率研究。 世卫组织的作用 自1998年世卫组织参与布鲁里溃疡控制和研究以来,已引起对该病相当多的注意。今天,许多流行国家、研究人员、非政府组织和捐助者正在从事各项活动以了解布鲁里溃疡。在世卫组织的协调下,在控制和研究方面正在取得稳定进展。世卫组织全球布鲁里溃疡行动年度会议正在吸引大量参与。这一会议提供一个作出重要政策决定的论坛以指导布鲁里溃疡控制和研究活动。 目前一波对被忽视的热带病的兴趣无疑将促进布鲁里溃疡病更清晰的可见度并有助于吸引所需资源,以便加快开发诊断、治疗和预防新工具的研究工作。 病因和症状特征 溃疡分枝杆菌是一种环境分枝杆菌,它与引起结核和麻风的病菌属同一家族。这种微生物可能仅在特定的水生环境中活动,从那里通过一种尚不为人知的机制传播给 人类。溃疡分枝杆菌可利用人体病灶缓慢生长,亦可通过分枝杆菌培养基进行培养(条件是培养温度必须保持在29℃~33℃之间,低于培养结核分枝杆菌的温 度)。该菌可生成一种破坏性毒素——细菌内酯。这种细菌内酯能抑制人体的免疫应答并破坏组织。该细菌内酯的毒性作用可能就是其致病原因。 溃疡分枝杆菌感染人体后,可侵袭身体的任何部位,通常在皮肤上出现一个无痛感的移动肿块。约90%的损伤部位在四肢,60%发生在下肢。病初可呈现腿部和 臂部大面积疮伤或弥漫性肿胀。可能由于细菌内酯对局部免疫的抑制特性,该病的发展过程中没有疼痛和发热,使受感染者不及时寻求诊治。但是,如果不予治疗病 变处就会造成大面积溃疡,伴有典型的毁损边缘。有些病人可继发骨骼侵袭,造成严重畸形。在约1/4的重症患者中,损伤经治痊愈时,瘢痕可造成肢体活动受限 制和关节残疾。 诊断和鉴别 该病主要根据流行地区、上述症状特征和溃疡部位特点进行诊断。很少能利用实验室检查作出诊断。在尚未显露溃疡时,通常要与热带崩浊性溃疡、利什曼病、盘尾丝虫病节结和皮肤真菌感染相鉴别。 用溃疡拭子直接涂片行显微镜观察,方法较快速,但敏感度仅为40%;将组织切片和溃疡拭子培养该菌需要6~8周或更长时间,敏感度为20%~60%;聚合 酶链反应对溃疡拭子和组织切片进行检测,结果可在2天内揭晓,其敏感度可达98%。在上述方法显示阴性结果时,可用组织病理学帮助鉴别诊断。 对溃疡分枝杆菌的基因组测序分析已揭示它具有特定的蛋白质。检测这些蛋白质作为潜在抗原和研究抗细菌内酯抗体是当前优先探索的重点。 治疗 1. 利福平和链霉素/阿米卡星联合用药8周,是所有类型溃疡分枝杆菌引发活动性疾病的一线治疗。 2. 外科手术切除坏死组织,修复皮肤缺损和矫正畸形。 按照WHO的准则,采用利福平加链霉素治疗8周,可使至少50%布鲁里溃疡患者获得痊愈。抗生素全疗程后的复发率不到2%。单独外科治疗率为16% ~30%。本病在2004年前较注重外科治疗。今后应重在早发现、早诊断,在“结节”出现时就采用廉价的利福平口服加链霉素注射,即可收效。